K.V.K.K. BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (K.V.K.K.) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), K.V.K.K.’ un 11. Maddesi’ nde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

K.V.K.K.’ nun 13. Maddesi’ nin Birinci Fıkrası uyarınca, veri sorumlusu olan Dr. ÖZLEM SÜRÜCÜ’ye, bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Dr. ÖZLEM SÜRÜCÜ’e yapılacak başvurular, iş bu formun çıktısı alınarak;

Başvuru Sahibi’ nin şahsen başvurusu ile,
Noter vasıtasıyla,

iletilebilir. Aşağıda yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

DR. ÖZLEM SÜRÜCÜ

K.V.K.K. BAŞVURU FORMU

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız K.V.K.K.’ nun 13. Maddesi’ nin 2. Fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bize ulaştığı tarihten itibaren (30) Otuz gün içinde yanıtlanacaktır. Yanıtlarımız K.V.K.K.’ nun 13. Maddesi hükmü gereğince yazılı olarak veya elektronik ortamda tarafınıza ulaştırılacaktır.

Başvuru Yöntemi

Başvurunun Yapılacağı Adres

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi

Şahsen başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile) başvurması)

Dr. ÖZLEM SÜRÜCÜ

Cumhuriyet Cad, Umaç Apt, No:93, Kat:7, Daire:16/17 Harbiye, Şişli, İstanbul

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Noter vasıtasıyla tebligat

Dr. ÖZLEM SÜRÜCÜ

Cumhuriyet Cad, Umaç Apt, No:93, Kat:7, Daire:16/17 Harbiye, Şişli, İstanbul

Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Adı:
Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
E-Posta: E-posta:
Adres:

Diğer

Çalışan

Çalışan adayı

Çalışan iseniz işyerimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim/ göreviniz ve çalışma tarihleri: …………………………………………………………………………

Konu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DR. ÖZLEM SÜRÜCÜ

KVKK BAŞVURU FORMU

C. Lütfen K.V.K.K. kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı :

Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :

D. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

Adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İş bu başvuru formu, işyerimiz ile olan ilişkinizin tespit edilerek, varsa işyerimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı veya haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Dr. ÖZLEM SÜRÜCÜ ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Dr. ÖZLEM SÜRÜCÜ, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.